Formulario de Evaluación de Salud
Jennifer Núñez – Chef Nutricionista & Dietóloga
📋 Información Personal
1. Nombre completo *
2. Edad *
Selecciona tu rango de edad
3. Sexo *
Femenino
Masculino
4. Peso actual (libras o kg) *
5. Estatura *
6. Ocupación *
7. Estado civil *
Selecciona tu estado civil
8. Teléfono *
9. Ciudad / País *
🎯 Motivo de Consulta
¿Cuál es tu principal objetivo? * (Selecciona todos los que apliquen)
Pérdida de peso
Aumento de masa muscular
Control de ansiedad
Mejorar mi relación con la comida
Control de presión arterial
Control de azúcar / resistencia a la insulina
Desinflamación
Organización alimentaria familiar
Cambio de hábitos
Otro
¿Desde cuándo presentas esta situación? *
🏥 Historial Médico
¿Has sido diagnosticado con alguna de estas condiciones? (Marque todas las que apliquen)
Hipertensión
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Colesterol alto
Triglicéridos altos
Hígado graso
Gastritis / Reflujo
Colon irritable
Obesidad
Ansiedad
Depresión
Problemas hormonales
Ninguna
Otra
¿Tomas medicamentos actualmente? *
Sí
No
¿Tienes alergias alimentarias?
¿Has tenido cirugías?
🍽️ Hábitos Alimenticios
¿Cuántas comidas realizas al día? *
1-2
3
4
5 o más
¿Desayunas regularmente? *
Siempre
A veces
Nunca
¿Consumes comida rápida? *
Nunca
1 vez por semana
2-3 veces por semana
Más de 3 veces
¿Consumes azúcar o dulces frecuentemente? *
Diario
Varias veces por semana
Ocasional
Casi nunca
¿Cuánta agua tomas al día? *
Menos de 1 litro
1-2 litros
Más de 2 litros
¿Tienes episodios de hambre emocional? *
Sí
No
A veces
🏃 Estilo de Vida
Nivel de actividad física: *
Sedentario
1-2 veces por semana
3-4 veces por semana
5 veces o más
Horas de sueño promedio: *
Menos de 5
5-6
7-8
Más de 8
Nivel de estrés: *
Bajo
Moderado
Alto
💚 Área Emocional y Espiritual
(Especial para programas integrales)
¿Sientes que comes por emociones? *
Sí
No
A veces
¿Te gustaría acompañamiento emocional en tu proceso? *
Sí
No
¿Te gustaría incluir acompañamiento espiritual cristiano? *
Sí
No
📊 Historial de Dietas
¿Has hecho dietas antes? *
Sí
No
✅ Compromiso
En una escala del 1 al 10, ¿qué tan comprometido estás con tu proceso? *
Selecciona tu nivel de compromiso
¿Estás dispuesto(a) a cambiar hábitos? *
Sí
No
No estoy seguro(a)
🛎️ Selección de Servicio
Marque el servicio que desea: *
Consulta y asesoría
Consulta + seguimiento
Plan nutricional personalizado
Plan nutricional + seguimiento
Programa 21 Días con Mi Conciencia
Programa integral 1 mes
Programa integral 2 meses
Programa integral 3 meses
Programa integral 6 meses
Coaching nutricional y emocional
Orientación alimentaria educativa
📝 Consentimiento
Declaro que la información suministrada es verídica. *
Entiendo que este formulario no sustituye atención médica especializada. *
Autorizo el uso de mi información para fines de evaluación nutricional. *
Enviar Formulario